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为更好地兼顾医、保、患三方的共同利益，吉林省敦化市医疗保险局结合当前该市医保工作实际，在依法行政的前提下，坚持“六落实”，力促医、保、患“三赢”。 “六落实”即： 一落实监管员对医保患者出入院管理责任制，现场填写入院通知单，严格按照《住院病种目录》出入院标准审核。控制交通肇事、酗酒等不符合住院报销范围现象发生。 二落实转诊转院责任制，严格按照转诊转院标准审批，外转病人，确须外转的，由二级医院统一把关，实行限额转诊转院制度，转省外的由院长批准，省内的由主管医保的院长批准，毎超出规定一个转院指标，扣除转出医院一个住院定额指标，控制不够标准转院和人情转院现象发生。 三落实慢性病门诊责任制，严格按照22种慢性病门诊标准审批，结合单一或复杂慢性病情况，实行限日限量给药，并遵循合理配伍原则，实行由定点医院记账，按月结算办法，控制不够标准审批和人情审批现象发生。 四落实家庭病床责任制，对贫困的卧床不起病人建立家庭病床，促督定点医院或社区医疗机构按规定为家庭病床患者建立病案，并归档管理，详实记载治疗经过、病情变化和用药情况。同时医疗机构严格按病情提供合理治疗，严禁搭车开药或串换药品，控制不够标准审批等现象的发生。 五落实药品、诊疗项目、服务设施“三个目录”审核责任制，药品审核看“计量、价格、费用”是否合理。诊疗项目、服务设施管理看“目录对照、实地检查，违规处罚”是否到位。做到病情与病历、处方、用药检查相符，用药检查不符的拒付其医疗费用。抗生素坚持由低向高递用的原则，少见青霉素又重新使用，并将“两定”医药机构后台录入权统一由医保局管理，杜绝擅自录入行为，杜绝超范围用药、超指征用药、检查及多种抗生素重复使用等问题，西药、中成药备药率、自费率达标。 六落实对医疗服务项目过度医药行为监控。如超出使用人工器官、体内置放材料及进口药品范围指征的，进口材料和进口药品按国产最高限价支付。 |
